Die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) ist bei bereits voll entwickelten akuten Kopfschmerzanfall wenig hilfreich. Allerdings kann bei frühzeitiger Durchführung die Symptomatik in vielen Fällen abgeschwächt werden, so daß oftmals Analgetika (= Schmerzmittel) gar nicht oder in weit geringerer Dosierung als sonst üblich eingenommen werden müssen.
Wir blockieren vorzugsweise mit Bupivacain 0,5% die Nerven supraorbitales (= Nerven an der Augenbraue) (je ca. 0,5ml), occipitales major (= Nerven am Hinterkopf) (je ca. 1ml) und minor (je ca. 0,5-1 ml) und infiltrieren die Schläfenregion beiderseits (je ca. 1-2ml). Obwohl die Migränekopfschmerzen meist nur einseitig auftreten, hat es sich bewährt, diese Schmerztherapie nicht nur auf die aktuell betroffene Kopf hälfte zu beschränken.
Wenn heftige Migräneanfälle gehäuft (mehrmals pro Woche) auftreten, sind im Rahmen einer stationären Therapie schmerzseitige Blockaden (= Betäubungen) des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) in engmaschiger Abfolge sehr hilfreich.
Arten die Kopfschme rzen in einen Status migraenosus (= länger als 72h anhaltender Migräneanfall) aus, so ist dies eine Indikation (= Anzeige) zur stationären Aufnahme.
Bewährt hat sich die mehrmalige (2-3x in 24 Std.) Verabreichung von 1-2mg Flunitrazepam, initial zusammen mit 40mg Prothipendyl, sowie eine Tropfinfusion mit 100 mg Tramadol, 1g ASS und 10-20mg Metoclopramid. Bei anhaltendem Erbrechen sollte mit der Gabe von Dehydrobenzperidol (z.B. 2,5 mg i.m.) nicht gezögert werden.
Allgemeinmaßnahmen bei Migränekopfschmerzen bestehen in Reizabschirmung (ruhiges und verdunkeltes Zimmer).

Prophylaktische (= vorbeugende) Therapie der Migränekopfschmerzen:
Nicht immer sind die Patienten bereit, auch im schmerzfreien Intervall konsequent Medikamente einzunehmen, so daß oftmals eine ausführliche Aufklärung erforderlich ist. Eine Migränevorbeugung sollte nur dann erfolgen, wenn eine Migräneattacke mindestens zwei mal pro Monat auftritt. Nach Göbel und Soyka (1994) ist die Indikation auch gegeben, wenn im bisherigen Verlauf mindestens zweimal ein Status migraenosus, eine prolongierte (= verlängerte) Aura oder einmalig ein migränöser Infar kt (= Gewebszerstörung in bestimmten Hirnbereichen infolge von Sauerstoffmangel) aufgetreten sind.

• Als Mittel der ersten Wahl gelten Beta-Rezeptorenblocker (= eigentlich Blutdruckmittel, die aber auch gegen Mig räne wirken). Allerdings haben nicht alle Substanzen aus dieser Gruppe eine vorbeugende Wirkung auf die Mig räne. Relativ sicher wirken Propanolol und Metoprolol (Diener 1989); beide Substanzen werden langsam einschleichend dosiert. Die tägliche Höchstdosierung für Metoprolol beträgt 200mg, für Propanolol 240mg. Bei Ausbildung nicht tolerierbarer orthostatischer (= den Kreislauf betreffende) Störungen oder einer Bradykardie (= zu langsamer Puls) muß die Therapie abgebrochen werden (ausschleichend). In der Einschleichphase müssen daher regelmäßige Puls- und Blutdruckkontrollen durchgeführt werden. Die Wirkungsweise der Beta-Blocker in Bezug auf Mig räne ist noch nicht sicher bekannt.
• Zur Intervalltherapie beim Migränekopfschmerz eignen sich auch Kalzium-Antagonisten (= ein Mittel das der Wirkung von Kalzium entgegenwirkt). Flunarizin sollte aufgrund einer Bewertung durch das Bundesgesundheitsamt nur bei Patienten eingesetzt werden, die unter häufigen und schweren Mig räne -Anfällen leiden und bei denen eine Therapie mit Beta-Blockern kontraindiziert (= gegenangezeigt) ist bzw. keine ausreichende Wirkung gezeigt hat. Nach einer Studie hat sich Cyclandelat zur Schmerzprophylaxe nicht bewährt.
• Eine weitere Prophylaxemöglichkeit (3. Wahl) der Migränekopfschmerz en besteht in der Verabreichung von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken). Pizotifen hat einen hemmenden Effekt auf die Serotonin-Freisetzung im Anfangsstadium der Mig räne. Lisurid, ein Ergotamin -Derivat, ist ein Serotonin -Partialantagonist. Die Tagesdosis beträgt 0,075 mg. Im Gegensatz zu anderen Autoren (Soyka 1989) wird diese Substanz bei uns kaum verwendet, da bisherige Therapieversuche nicht überzeugt haben.
• Zur Kopfschmerzprophylaxe bei der sog. menstruellen (= regelbedingten) Mig räne soll Sulpirid hilfreich sein (Thoden 1986). Göbel und Soyka (1994) empfehlen eine "Kurzzeitprophylaxe" mit 250-500 mg Naproxen, vier Tage vor der erwarteten Regel bis drei Tage danach.
• Das Derivat der Lysergsäure, Dihydroergotamin ist zur Migräneprophylaxe umstritten. So wird es z.B. in anglo-amerikanischen Ländern dafür nicht verwendet.
• Zur Migräneprophylaxe (= Migränevorbeugung) ist in Deutschland auch das Antiepileptikum (= eigentlich ein Mittel gegen die Fallsucht) Topiramat zugelassen. Dieses Medikament sollte aber nur bei Erwachsenen angewendet werden und nur dann, wenn eine Therapie mit Betablockern nicht indiziert (= angezeigt) ist, zuvor nicht erfolgreich war oder nicht vertragen wurde.
• Für Patienten mit arterieller Hypertonie bieten sich zur Prophylaxe auch die AT-II-Blocker Candesartan u. Olmesartan an (http://www.aerztezeitung.de/news/default.aspx?sid=467271).
• Nach einem Bericht in der Welt (19.4.04) soll zur Vorbeugung der Migräne mit Aura die auch regelmäßige Zufuhr von Folsäure geeignet sein.
• Bei der kindlichen Mig räne sollte zur Vorbeugung das Pestwurzmedikament Petadolex® versucht werden.

Wenn die Migränenfälle gehäuft (z.B. mehrmals pro Woche) auftreten und andere vorbeugende Medikamente (z.B. Beta-Blocker) nicht greifen, ist nach unserer Erfahrung bei Migränekopfschmerzen auch die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) lohnend, besonders wenn sie über 2-3 Wochen unter stationären Bedingungen 2x täglich konsequent durchgeführt wird (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990 1990). Dabei betäuben wir, wie zur Akutbehandlung schon beschrieben, die das Kranium (= den knöchernen Schädel) versorgenden Nerven an ihren Austrittspunkten. Ergänzt wird die Therapie durch tiefe Infiltration der oft verspannten, an die Halswirbelsäule angrenzenden Muskulatur.
Die Wirkungsweise dieser Therapie ist bei Mig räne nicht geklärt, vermutlich kommt es zu einer tiefgreifenden neurovegetativen Umstimmung.
Diese Wirkungsvorstellung ähnelt sehr dem neuraltherapeutischen Konzept, allerdings mit dem Unterschied, daß statt Procain das lang wirkende örtliche Betäubungsmittel Bupivacain verwendet wird.

Ergänzende Methoden zur Therapie einer Mig räne:
Meist werden die folgenden Methoden ergänzend eingesetzt, d.h. als Monotherapie (= alleinige Therapie) ist die Wirkung in der Migränebehandlung in der Regel nicht ausreichend.

• Eine der klassischen Indikationen für die Akupunktur sind Kopfschme rzen. Zur Therapie der Mig ränekopfschmerzen dominieren Nadelpunkte auf dem Gallenblasen-Meridian, so z.B. die Punkte 3, 17, 40 und 43, zusätzlich das Lenkergefäß 25 in der Mitte der Nasenwurzel (Kossmann et al. 1986). Es sei darauf hingewiesen, daß auch für die Therapie der Mig räne mit Schmerzakupunktur (noch) keine wissenschaftlich exakten Ergebnisnachweise vorliegen.
• Die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) kann, wenn sie bei den ersten Anzeichen einer Migräneattacke durchgeführt wird, durchaus eine Linderung der Beschwerden herbeiführen, manchmal sogar den Ausbruch einer Attacke verhindern.
• Bei vielen Mig räne-Patienten fällt auf, daß auch im schmerzfreien Intervall die an die Halswirbelsäule angrenzende Muskulatur, teilweise auch die Schulter muskulatur verspannt ist. In diesen Fällen hat sich die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Kältebehandlung u.a.) und Krankengymnastik als ergänzende Therapie bewährt.
• Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kopf -/Halsbereich eine deutliche Linderung der Migränekop fschmerzen erzielt werden.
• Zu erwähnen wäre bei Mig räne auch die Hydrotherapie in Form von Wechselbädern der Extremitäten (Arme und Beine) und/ oder Kneippschen Güssen. Wahrscheinlich beruht der oft zu beobachtende positive Effekt auf einer neurovegetativen Umstimmung im Sinne eines ganzheitlichen Behandlungsansatzes.
• Bewährt hat sich bei Mig räne auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale).
• Auch psychologischen Interventionen können eine Mig räne lindern: hauptsächlich Entspannungstechniken, Streß- und/oder Schmerzbewältigungstraining.

A 2 Spannungskopfschmerzen (oft auch als Kopfschmerzen vom Spannungstyp bezeichnet):
Dieser Schmerz kann in zwei übergeordneten Formen auftreten:

1. Chronische (= länger als 3 Monate, je nach Definition auch 6 Monate anhaltende) oder
2. episodische (= von Zeit zu Zeit, mit schmerzfreien Intervallen auftretende) Spannungs kop fschmerzen

Der Spannungskopfschmerz von allen genannten Begriffen am wenigsten klar definiert. Der Begriff wird deshalb oftmals als Verlegenheitsdiagnose verwendet.
Die Symptomatologie (= die verschiedenen Krankheitszeichen) wird in der Literatur nicht einheitlich angegeben. Nach Meyer (1989) ist die Lokalisation der Kop fschmerzen wechselnd, oft fronto/okzipital (= im Stir n/Hinterhaupt-Bereich auftretend), Soyka (1989) dagegen gibt als Schwerpunkt die Nac ken- und Hinterkopfregion an. Meist wird der Schmerzcharakter mit dumpf, bohrend und spannend bezeichnet. In der Regel liegen die Beschwerden beiderseits vor. Nach unseren Erfahrungen geben die betroffenen Patienten häufig an, die Kop fschmerzen steigen von der Hinterkopfregion auf und breiten sich dann diffus bis zu beiden Augenhöhlen aus.
In der Regel beginnen Kopfschmerzen vom Spannungstyp schleichend morgens und steigert sich dann im Verlauf des Tages, meist den ganzen Tag anhaltend. Teilweise werden aber auch im Tagesverlauf unterschiedlich lange anfallsartige Schmerzverstärkungen angegeben, manchmal mit (milden) vegetativen Symptomen (z.B. Übelkeit) einhergehend, so daß auch das Vorliegen von Migränekopfschmerzen in Frage kommt.
Bei der Untersuchung ist die Hinterkopfregion beiderseits oft druckschmerzhaft. Teilweise ist die Kalotte (= der knöcherne Schädel) klopfschmerzhaft. Sehr häufig finden sich im Halswirbelsäulenbereich Muskelverspannungen, diese können auch bis zur Schultermuskulatur reichen.
Fast alle Patienten mit Spannungskopfschmerzen geben an, daß Aufmerksamkeit und Konzentrationsfähigkeit nachgelassen hätten. Eine Unterteilung in "episodische (= von Zeit zu Zeit auftretende) Spannungskopfschmerz en" und "chronische Spannun gskopfschmerzen" erscheint nicht sinnvoll, weil damit lediglich Verlaufsvarianten beschrieben werden, die sich selbst bei gleichen Patienten häufig abwechseln können.
Eine Verspannung der perikranialen (= den Schädel umgebenden) Mus kulatur, wie es dieser Kopfschmerzbegriff vermuten läßt, ist nicht zwingend. Psychische Überlagerung, vor allem in Form von depressiver Verstimmung und/oder psychovegetativer Labilität ist häufig. In der Regel dominiert die pflichtbewußte und leistungsorientierte Persönlichkeit.

Zur Differentialdiagnose von Kop fschmerzen (= zum Herausfinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) eignen sich Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen). Während einer regelrechten Blockade der Ner ven supraorbitales, occipitales majores und minores sowie auriculotemporales (infiltrativ im Schläfe nbereich) bleiben i.d.R. Kop fschmerzen vom Spannun gstyp weg, nicht aber vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende) oder posttraumatische Kopfschmerzen (= nach Verletzungen auftretende Kop fschmerzen), sofern diese auf meningeale (= hirnhautbedingte) Störungen zurückzuführen sind.

A 3 Trigeminoautonome Kopfschmerzen

a) Cluster-Kopfschmerzen (Cluster-Headache):
Synonyme (= weitere Bezeichnungen) für diese eigenständige, von der Mig räne und der Trigeminusneuralgie abzugrenzende Kopfschmerzart sind: Erythroprosopalgie, Bing-Horton-Kopfschmerzen, zil iare Neuralgie und N. petrosus- Neuralgie.
Die Krankheitsursache ist unbekannt.
Hauptsymptom (= vorherrschendes Krankheitszeichen) beim Clusterkopfschmerz ist der streng einseitig, in aller Regel periorbital (= um das Auge herum) oder frontotemporal (= Stirn-/Schläfenbereich betreffend) in Attacken und vorwiegend nachts auftretende Schmerz von unerträglicher Intensität und einer durchschnittlichen Dauer bis zu wenigen Stunden. Überwiegend wird der Schmerzcharakter mit bohrend oder brennend angegeben. Typischerweise, jedoch nicht zwingend, kommt es zu Tränenfluß und Rötung des schmerzseitigen Auges, evtl. begleitet von Engstellung der Pupille und Verengung der Lidspalte (partielles Horner-Syndrom) sowie Nasenträufeln als Begleiterscheinungen.
Manchmal treten bei Clusterschmerzen auch Übelkeit und Brechreiz auf, was zu Verwechslungen mit der Mig räne führen kann.
Im Gegensatz zu Migränepatienten sind Patienten während einer Clusterattacke eher unruhig und laufen während dem Clusteranfall umher; ihr Ruhebedürfnis ist weniger ausgeprägt als bei Migränikern.
Der einschießende Schmerzcharakter und die extreme Schmerzintensität können zur Verwechslung mit der Trigeminus-Neuralgie Anlaß geben. Schmerzauslösende Mechanismen können vorhanden sein, so z.B. Flimmer- und Flackerlicht, Aufenthalt in großen Höhen, Histamin und Nitroglyzerin, öfters aber auch Alkohol (Soyka 1989). Nitroglyzerin (in Form von Nitratpflaster) verwenden wir deshalb regelmäßig als Provokationstest, um die Stabilität eines Behandlungserfolges einschätzen zu können.

Therapie bei Clusterkopfschmerz:
Ein statistischer Erfolgsvergleich unterschiedlicher Therapiemaßnahmen wird durch die Tatsache erschwert, daß der Clusterkopfschmerz meist schubartig verläuft, d.h. monatelange, in Ausnahmefällen sogar jahrelange schmerzfreie Intervalle kennzeichnen diese Kopfschmerzform. Wie bei den anderen primären (= nicht auf eine andere Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen ist es auch bei Clusterkopfschmerzen oftmals erforderlich, die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten nacheinander auszutesten, um die optimale herauszufinden.

Therapie akuter Clus ter- Kop fschmerzen:
Wegen der häufig kurzzeitigen Attackendauer kommen meist nur solche Methoden zur Anwendung, die innerhalb weniger Minuten wirken können. Orale (= Tabletten, Tropfen) und rektale (= Zäpfchen) Verabreichung von z.B. Ergotam in ist daher nur bei längerer Anfallsdauer sinnvoll. Die Einatmung von reinem Sauerstoff über Maske ist eine bewährte Methode zur Kupierung des Anfalls. Die Verabreichung über eine Nasensonde ist meist nicht ausreichend. Diese Methode hat den Vorteil, daß entsprechende Geräte zum häuslichen Gebrauch auf Kosten der Krankenkassen verordnet werden können.
Im Gegensatz zur akuten Mig räneattacke sprechen akute Clus ter- Kopfschmerzen in der Regel auf die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) an. Bewährt hat sich die Betäubung der schmerzseitigen Ner ven supraorbitalis (ca. 1 ml), supratrochlearis (ca. 0,5ml), jeweils am zugehörigen Austrittspunkt, und die großzügige flächenhafte Infiltration des dominanten Schmerzareals im Stirn - / Schläfenbereich. Bei Schmerzausstrahlungen in den Oberkiefer muß der Infraorbitalis-Nerv ebenfalls blockiert werden (1-2ml). Das Lokalanästhetikum (= örtliches Betäubungsmittel) der ersten Wahl ist bei uns das lang wirkende Bupivacain 0,5%. In hartnäckigen Fällen führen wir diese Therapie mit gutem Erfolg konsequent 2 bis 3 mal täglich durch, auch an Wochenenden, was jedoch nur unter stationären Bedingungen durchführbar ist. Auch wiederholte Betäubungen des Ganglion stellatum (= eine vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) oder cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle im hinteren Rachen) mit einem lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittel können beim Clusterkop fschmerz sehr hilfreich sein.
Empfohlen wird auch eine nasale Instillation (= in die Nase eingebracht) von 1 ml 4%iges Lidocain (= ein mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) bei 45 Grad rekliniertem und 30-40 Grad zur betroffenen Seite rotiertem Kop f (Pfaffenrath 1988).
Wirksam ist bei Clus ter- Kop fschmerzen auch Ergotam in. Nachteilig ist, daß sich bei häufigem Gebrauch ergotaminbedingte Dauerkopfschmerzen ausbilden können. Wegen des schnellen Wirkungseintrittes kann auch Dihydroergotamin i.m. (i.v.) gegeben werden (1-2mg), evtl. kombiniert mit 1g Metamizol.
Das Migränemittel Sumatriptan (bzw. auch andere Triptane) ist auch bei Cluster-Kopfschmerzen sehr wirksam, insbesondere unter die Haut gespritzt (6 mg)(auch mit Autoinjektor vom Patienten selbst injizierbar), ansonsten 100mg oral (= durch den Mun d). Bei Wiederauftreten von Schmerzen maximal zwei Verabreichungen in 24 Std. Häufiger wurde über ernstzunehmende Nebenwirkungen berichtet, auch in den Medien. Bei Beachtung der Anwendungsbeschränkungen kann das Verhältnis von Wirksamkeit und Verträglichkeit jedoch als günstig angesehen werden (Tfelt-Hansen 1993).
Wegen des relativ hohen Preises dürfte Sumatriptan (und andere Triptane) allerdings bei Kop fschmerzen erst dann zum Einsatz kommen, wenn andere Maßnahmen nicht den gewünschten Erfolg bringen.

Prophy laxe (= Vor beugung) der Clus ter- Kop fschmerzen:

• Als Mittel der Wahl gilt der Calcium-Antagonist Verapamil. Dosierung: bis zu 3-4x 80 mg pro Tag, in der ersten Woche einschleichend. Der Wirkungsmechanismus von Verapamil bei Clus ter- Kop fschmerzen ist unbekannt.
  Neue Dosierung: In hartnäckigen Fällen wird Verapamil bei Clus ter-Kop fschmerzen mit gutem Erfolg sehr viel höher dosiert: bis 500 mg/Tag (und mehr), initial (= zu Anfang) unter ständiger Blutdruck- und Pulskontrolle.
• Als Mittel der 2. Wahl kann bei Clus terkop fschmerzen Lithium empfohlen werden. Lithium soll bereits unterhalb des empfohlenen Serumspiegels bei Clus ter- Kop fschmerzen wirksam sein.
• In hartnäckigen Fällen und unter strenger Abschätzung des therapeutischen Risikos im Verhältnis zu einem möglichen Nutzen, kann eine Kortikoid-Therapie versucht werden, z.B. mit Prednisolon. Empfohlene Dosierung: 1-4. Tag 80mg, 5- 8 Tag 70mg, dann jeweils nach 4 Tagen die Dosierung um weitere 10mg reduzieren.
• Der Serotonin-Antagonist Methysergid (= ein Mittel, das dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkt) kann auch zur Schmerzprophylaxe eines Clusters verwendet werden.
• Teilweise wird empfohlen, zur Prophy laxe von Clus terkop fschmerzen regelmäßig täglich Ergota min zu verabreichen. Wegen der Gewöhnungsgefahr und der hohen Wahrscheinlichkeit, damit den gefürchteten Ergotam in-Kopf schmerz zu induzieren, muß davor dringend gewarnt werden.

Zur Prop hylaxe der Clus ter- Kop fschmerzen hat sich bei uns auch die wiederholte therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) wie bei der Akutbehandlung sehr bewährt. Manchmal werden auch in der schmerzseitigen Hinterkopfregion Schmerzen angegeben; in diesem Fall blockieren (= betäuben) wir dann auch die Nerven occipitales major und minor. Optimal ist diese Therapie unter stationären Bedingungen, weil dann diese Therapie konsequent 2x täglich, auch an Wochenenden, über einen Zeitraum von 2-3 Wochen durchgeführt werden kann. Unter dieser Therapie fallen in der Regel die Kopfschmerzattacken zunehmend milder aus, um im Idealfalle allmählich wegzubleiben.

Nichtmedikamentöse Maßnahmen bei Clus ter- Kop fschmerzen:
Anders als z.B. bei der Mig räne spielen bei Clus ter- Kop fschmerzen psychische Faktoren eine eher untergeordnete Rolle, so daß diesbezüglich nur allgemeine Maßnahmen empfohlen werden können, so z.B. ein Schmerzbewältigungstraining. Transkutane Nervenstimulationen mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) haben bei Clus ter- Kop fschmerzen nur selten einen positiven Effekt.

b) Paroxysmale Hemikranie (CPH):
Diese Erkrankung wurde erstmals 1974 beschrieben. Charakteristische Merkmale sind streng einseitig auftretende Kopfschmerzanfälle hauptsächlich im orbitalen (= die Augenhöhle betreffend), supraorbitalen (= die Sti rn betreffend) und/oder temporalen (= die Schlä fe betreffend) Bereich und einer Dauer von 2 bis 45 Minuten. Die Schmerzanfälle treten mindestens 5 mal pro Tag auf. Als Mittel der Wahl gilt auch hier Indometacin, alternativ soll das Piroxicamderivat Beta-Cyclodextrin hilfreich sein.

c) Zu erwähnen wäre noch das seltene SUNCT-Syndrom. Dabei kommt es zu 15 bis 120 Sekunden lang anhaltenden, einseitigen Sch merzattacken um das Auge herum, begleitet von konjunktivaler Injektion (= Sichtbarwerden feiner Blutgefäße im Auge als Folge von Blutfülle), Lakrimation (= Tränenfluß) und Nasenträufeln. Zusätzlich besteht ein gleichseitiges Gesichtschwitzen, das aber meist nur gering ausgeprägt ist.

A 4 Andere primäre Kopfschmerzen, die weder den Mig räne- noch den Clus ter- Kop fschmerzen zuzuordnen sind

• Unter diesem Begriff fassen wir scheinbar eigenständige Kop fschmerzbilder wie ver tebragene oder zervikogene Kopfschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kop fschmerzen) oder auch sog. neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen, Ans trengungs-Kop fschmerzen, Okzipitalisneuralgie (= Nervenschmerz im Bereich des Hinterkopfes) oder Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) zusammen.
  Allen Formen gemeinsam ist die sehr variablen Krankheitszeichen, so daß eine eindeutige Diagnosezuordnung in vielen, wenn nicht in den meisten Fällen, willkürlich ist. Oftmals ist nicht einmal eine sichere Abgrenzung gegen Migräne - oder vasomotorische Kopfschmerzen (= von Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen) möglich.

Hemicrania continua (anhaltende Halbseitenkopfschmerzen):
Diese Kopfschmerzart soll stets einseitig und seitenkonstant als Dauerkopfschmerzen auftreten. Differentialdiagnostisch (= um herauszufinden um welche Kopfschmerzform es sich handelt) zu verwerten ist, daß diese Beschwerden nur auf Indometacin ansprechen (Sjastaad 1984). Vermutlich handelt es sich hierbei ebenfalls um Kopfschmerzen vom Spannungstyp, allerdings halbseitig auftretend.

Neu aufgetretene Dauerkopfschmerzen (engl.: new daily persistent headache):
Unter dieser Kopfschmerzform leiden etwa 0,2 der Bevölkerung.
Die Abgrenzung vom (chronischen) Spannungskopfschmerz ist schwierig und auch nicht unumstritten. Auch bei diesem Kopf schmerz können milde migräneartige Begleiterscheinungen auftreten, so. z. B. Photo- und Phonophobie (= Licht- und Geräuschempfindlichkeit) oder auch Übelkeit, allerdings kein (regelmäßiges) Erbrechen. Neu aufgetretene Kop fschmerzen weisen mindestens zwei der folgenden Eigenschaften auf:

• beidseitige Lokalisation,
• drückend oder einengend, nicht pulsierende Schmerzqualität,
• leichte bis mittelschwere Schmerzintensität,
• keine Schmerzverstärkung durch körperliche Routineaktivität wie z.B. Gehen oder Treppensteigen.

Ursächlich ist häufig eine vorausgegangene Infektion (= Eindringen von Mikroorganismen, z.B. Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten in den Mensch, wo sie haften bleiben und sich vermehren -n. Roche-). Schon in den ersten Beschreibungen wurde auf einen Zusammenhang mit Virusinfekten hingewiesen (Vanast et al. 1987).
Die Kopfschmerzbehandlung erfolgt wie bei Spannungskopfschmerzen.

Zervikogene Kopfschmerzen (vertebragene Kopfschmerzen):
Der Unterschied zu Kop fschmerzen vom Spannun gstyp dürfte nur darin bestehen, daß mit dem Begriff "ve rtebragen" (= wirbelsäulenbedingt) lediglich auf eine mögliche Ursache bzw. einen Zusammenhang hingewiesen wird. Die Schmerzausstrahlung verläuft vom Nacken aufsteigend zur Stirn hin, nicht selten tritt gleichzeitig ein Nacken-Schulter-Arm-Syndrom auf.

Okzipitalneuralgie:
Die primäre, idiopath ische (= als eigenständige Erkrankung auftretende) Okzipitalisneuralgie ist selten. Es treten einseitig einschießende Kop fschmerzen im Versorgungsgebiet des N. occipitalis major auf (Hinterkopf bis Scheitelhöhe).
Die Diagnose einer Okzipitalisneuralgie wird durch eine probatorische (= zur Klärung der Diagnose durchgeführte) Nervenblockade mit z.B. 1-3 ml Mepivacain (= mittellang wirkendes örtliches Betäubungsmittel) gesichert. Wie bei der Trigeminusneuralgie liegt häufiger eine atypische Form vor, gekennzeichnet durch meist einseitig auftretende Kop fschmerzen und längerfristige Schmerzepisoden bis hin zu Dauerschmerzen.

Raeder-Syndrom:
Diese Kop fschmerzen sind im Versorgungsgebiet des Nervus ophthalmicus (= oberer Gesichtsnerv) lokalisiert. Die Symptomatik ist den Clusterkopfschmerzen ähnlich.

Neck-tongue-Syndrom (Nacken-Zungen-Syndrom):
Diese Kop fschmerzen treten attackenartig einseitig hinterkopfbetont auf und sind von einer unangenehmen Hypästhesie (= herabgesetzte Empfindlichkeit) der gleichseitigen Zungenhälfte begleitet.
Die Ursache ist nicht eindeutig geklärt, es wird eine Subluxation (= unvollständige Ausrenkung) des Atlanto-Axial-Gelenkes (= das untere Kopfgelenk zwischen dem 1. u. dem 2.Halswirbel, ermöglicht Dreh bewegungen des Kopfes) vermutet (Bogduk 1981). Zur Behand lung eignet sich eine engmaschige Blockadeserie des Ganglion cervicale superius (= eine vegetative Schaltstelle, paarig im hinteren Rachen bereich).

Kopfschmerztherapie:
Die Schwierigkeit genereller Therapieempfehlungen liegt darin, daß Kop fschmerzen in allen möglichen Variationen auftreten, sowohl hinsichtlich der Intensität als auch der Periodizität (= zeitliches Auftreten).
Die Kop fschmerz -Charakteristika sind nicht nur von Patient zu Patient verschieden, sondern können sich auch im Verlauf der Erkrankung beim selben Patienten ändern, so daß dann jeweils die aktuelle Therapie angepaßt werden muß. Hinzu kommt, daß die verschiedensten Behandlungsmaßnahmen sehr unterschiedlich wirken können. Was bei einem Patienten wirksam ist, muß dem anderen noch lange nicht helfen, auch wenn scheinbar Diagnose und Symptomatik (= Krankheitszeichen) übereinstimmen. Letztlich gilt es also, für jeden Patienten eine optimale individuelle Therapie zu erarbeiten, was sehr zeitaufwendig sein kann.

Medikamentöse Kopfschmerzbehandlung:
Die Therapie der primären (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen mit Medikamenten ist und bleibt angesichts mangelnder kausaler (= ursächlicher) Therapiemöglichkeiten eine Notlösung, weshalb im Hinblick auf die Nutzen-Risiko-Relation die Arzneimittelverordnung ständig überprüft und der aktuellen Leidenssituation des Patienten angepaßt werden muß.
Genaue Kenntnisse über Nebenwirkungen und Kontraindikationen (= Gegenanzeigen) sind für eine optimale Therapie unabdingbare Voraussetzungen. Grundsätzlich gilt, daß Schmerzmittel möglichst nicht auf Dauer verabreicht werden sollen. Die Gefahr einer Gewöhnung oder gar Abhängigkeit wird durch Verordnung von Kombinationspräparaten noch gefördert. Besonders gefürchtete Beimischungen sind Barbiturate, Kodein und Ergota min.

Akuttherapie: Für die Therapie primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen haben sich folgende Analgetika (= Schmerzmittel) bewährt: Acetylsalicylsäure (ASS), Paracetamol und sog. nichtsteroidale Antirheumatika wie z.B. Ibuprofen. Besonders magenschonend und auch entzündungshemmend sind diesog. COX-2 Inhibitoren, z.B. Parecoxib oder Etoricoxib, allerdings scheint diese Stoffgruppe mit einem Herz-/Kreislauf-Risiko verbunden zu sein, zumindest bei längerer Therapiedauer. Es bleibt abzuwarten, ob Parecoxib und Etoricoxib nicht auch noch vom Markt genommen werden, wie schon andere Mittel dieser Stoffgruppe zuvor.
Zusätzlich kann die Gabe eines zentralen Muskelrelaxans (= ein Mittel zur Muskelentspannung), z.B. Baclofen hilfreich sein. Akute Spannun gskop fschmerzen sprechen auch auf Ergotamingabe an. Hinsichtlich der Verordnungshäufigkeit bestehen aber die gleichen Bedenken wie bei der Migränebehandlung. Bei unzureichender Wirkung von Acetylsalicylsäure oder Paracetamol kann auch Metamizol versucht werden. Die i.v. Applikation (= in eine Blutader verabreicht) (langsam) führt zu einem schnellen Wirkungseintritt. In seltenen Fällen kann allerdings die gefürchtete Agranulozytose (= Zerstörung bestimmter Blutzellen) auftreten.
Alternativ kommt aus der Gruppe der zentral wirksamen (= im Rückenmark bzw. Gehirn wirkenden) Schmerzmittel bei Kop fschmerzen vom Spannun gstyp noch Tramadol in Frage, evtl. in Kombination mit einem peripher (= direkt im Schmerzbereich) wirkenden Schmerzmittel. Tilidin, selbst in Verbindung mit Naloxon hat nach unseren Erfahrungen immer noch ein gewisses Suchtpotential. Eine Entwöhnung bzw. ein Entzug ist manchmal sehr schwierig.
Opioide oder Opiate (= morphinähnliche Schmerzmittel) sollten eher zurückhaltend verordnet werden.
Oftmals kann mit der therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) in Form von Nervenblockaden (= Nervenbetäubungen) und Infiltrationen dominanter Schmerzareale prompt Schmerzfreiheit erzielt werden. Nicht selten ist zu beobachten, daß auch bei einmaliger Anwendung die Wirkung deutlich über die Wirkdauer des verwendeten örtlichen Betäubungsmittels hinaus anhält.

Therapie subakuter oder chron ische r Kop fschmerzen:
Zur Therapie subakuter (= eher mäßiger) oder chron ische r Kop fschmerzen haben sich verschiedene psychotrope Substanzen (= Mittel, die auf die Psyche einwirken bzw. zu einer Schmerzdistanzierung führen) (z.B. Doxepin, Maprotilin) sehr bewährt. Primär kommen sie dabei wegen ihrer schmerzdistanzierenden Wirkung zur Anwendung. Maprotilin kommt bei uns am häufigsten zur Anwendung und ist wegen der ausgeprägten dämpfenden Wirkung besonders für unruhige Patienten geeignet. Amitriptylin ist stärker stimmungsaufhellend und mäßig dämpfend. Amitriptylinoxid ist eine biochemische Vorstufe des Amitriptylins und gilt als besser verträglich. Doxepin eignet sich zur vegetativen Harmonisierung, wirkt ausgesprochen depressionslösend und dämpfend. Diese Substanz eignet sich auch zur Abschirmung eines Arzneimittelentzuges. Die Dosierung erfolgt generell einschleichend.
Die genannten tri- und tetrazyklischen Antidepressiva (= Mittel gegen Depressionen) können auch im Sinne einer Spannun gskopfschmerz -Prop hylaxe (= Vor beugung) eingesetzt werden. Oftmals behalten wir diese Medikation nach einer erfolgreichen Therapie für weitere 2-3 Monate bei, allerdings in reduzierter Dosierung (z.B. nur abends).
In hartnäckigen Fällen hat sich die zusätzliche, niedrig bis mittel dosierte Verabreichung eines Neuroleptikum s (= Mittel zur Beeinflussung der Psyche) bewährt. Wir bevorzugen Levomepromazin in der Dosierung 3x3-15 Trpf. Levomepromazin wirkt psychomotorisch (= hinsichtlich Psyche und Bewegungsabläufe) stark dämpfend, so daß es in Kombination besonders mit dem ähnlich wirkenden Maprotilin vorsichtig dosiert werden muß.

Die Wirksamkeit von Serotonin-Antagonisten (= Mittel, die dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirken) wie Methysergid, Lisurid und Pizotifen ist bei Kop fschmerzen vom Spannun gstyp durch Studien bisher nicht belegt. Auch die Wirksamkeit der Beta-Blocker (= blutdrucksenkende Mittel, aber auch nachgewiesen hilfreich bei Mig räne) wie z.B. Propanolol und Metoprolol ist bei Kop fschmerzen vom Spann un gstyp wissenschaftlich bisher nicht eindeutig nachgewiesen, sie können dennoch versucht werden.
Besonders bei Vorliegen einer "migränoiden" Begleitsymptomatik (= z.B. Übelkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit) ist als letzter Therapieversuch auch der Einsatz von Triptane denkbar.
Zur Therapie der Occipitalneuragie eignen sich Antikonvulsiva (= Mittel gegen die Fallsucht). Als erste Wahl gelten heute Gabapentin oder Pregabalin, als 2. Wahl Carbamazepin.
Das Mittel der Wahl bei Hemicrania continua (= anhaltender Halbseitenkopfschmerz) und bei der paroxysmalen Hemikranie ist Indometacin.

Therapeutische Lokalanästhesie bei chron ische n Kop fschmerzen:
Die Therapie mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtliche Betäubungsmittel) (Bupivacain, Etidocain) hat sich in der Therapie primärer (= nicht auf eine sonstige Krankheit zurückzuführende) Kop fschmerzen sowohl bei akuten als auch bei subakuten oder chron ische n Schmerzzuständen bei uns bewährt (Leser et Hefermann, Schmerzkl inik Bad Mergen theim 1990). Dabei werden (stationär 1 bis 2 mal täglich) alle Ner ven, die an der sensiblen Versorgung des Schmerzbereichs beteiligt sind, an ihrem Austrittspunkt mit 1-2 ml blockiert. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis-Region (= Schläfengegend) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= von Mus keln und deren Gewebsumhüllung ausgehende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Schmerzbildern, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der angrenzenden Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.
Bei chron ische n, halbseitigen Kop fschmerzen vom Spannun gstyp ist auch die wiederholte Betäubung des Ganglion stellatum (= vegetative Schaltstelle im seitlichen Halsbereich) mit einem lang wirkenden Lokalanästhetikum hilfreich. Im chron ischen Stadium, aber auch bei episodische n (= von Zeit zu Zeit auftretenden) Kop fschmerzen vom Spannun gstyp, wenn die schmerzfreien Intervalle nicht zu lange anhalten (z.B. nicht mehr als 1 Woche), ist diese Therapie um so wirkungsvoller, je häufiger sie angewendet wird. Als optimal erwiesen sich zwei Sitzungen pro Tag über einen Zeitraum von ca. 10-20 Tagen, was in der Regel allerdings organisatorisch meist nur stationär möglich ist. Nicht selten kann eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung, oft auch Schmerzfreiheit, manchmal sogar schon nach wenigen Sitzungen erreicht werden. Unter einer solchen intensiven therapeutischen Lokalanästhesie kann in der Regel auch ein Schmerzmittelentzug erfolgreich durchgeführt werden, sofern das Abusus- (= Mißbrauch-) oder Abhängigkeitsverhalten tatsächlich auf eine Schmerzbelastung und nicht etwa auf ein psychisches Suchtpotential zurückzuführen ist.

Nichtmedikamentöse Therapie chron ischer Kop fschmerzen:
Wie bei der Migränebehandlung werden die folgenden Methoden vorwiegend ergänzend eingesetzt, teilweise sind sie aber auch unverzichtbare Bestandteile der Gesamttherapie.

• Bei der Punkteauswahl zur Akupunktur dominiert das Lenkergefäß, ein Meridian, der hinter dem After beginnt und sich über die Spitze der Dornfortsätze der Wirbelsäule, über die Schädelmitte bis zur Oberlippe erstreckt. Empfohlen werden hauptsächlich die Punkte 19, 23 und 25; zusätzlich Punkte des Gallenblasen-Meridians im Kopfbereich, so z.B. 3 und 20 (Kossmann et al. 1986).
• Auch die transkutane Nervenstimulation mittels Niederfrequenzgenerator über Klebeelektroden (TENS) hat sich bei Kop fschmerzen bewährt. Mit dieser Methode lassen sich häufig Schmerzm ittel einsparen, oftmals kann auf zusätzliche Schmerzmitteleinnahme sogar verzichtet werden.
• Wenn Kop fschmerzen mit Störungen im Bereich der Halswir belsäule einhergehen, ist in der Regel die Verordnung von physikalischen Therapiemaßnahmen (Fango, Wärmeapplikationen usw.) sowie Krankengymnastik hilfreich. Besonders zu empfehlen sind Autoelongationsübungen.
• Manchmal kann auch durch eine manuelle Lymphdrainage im Kop f-/Halsbereich eine deutliche Verbesserung erzielt werden.
• Bewährt hat sich auch die wiederholte oberflächliche Kältebehandlung im Nack en- / HWS -Bereich, evtl. auch unter Einschluß der angrenzenden Schultermuskulatur.
• Im Rahmen einer Kurmaßnahme ist bei Kop fschmerzen auch eine Hydrotherapie in Form von Wechselbädern und / oder Kneippschen Güssen empfehlenswert.
• Auch Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale) kann hilfreich sein.
• Auch bei chron ischen Kop fschmerzen hat sich die Vermittlung von Entspannungstechniken (Progressive Relaxation nach Jacobson, Autogenes Training) sehr bewährt. Bei streß induzierten Kop fschmerzen ist ein Streßbewältigungstraining hilfreich.
  

B Sekundäre (symptomatische) Kop f schmerzen:

Die schematische Gliederung der möglichen Ursachen orientiert sich der besseren Übersicht wegen im folgenden am Symptom "Kop fschmerzen".

B1 Kop fschmerzen als (zunächst) einziges Symptom:
Diese Gruppe umfaßt mögliche Ursachen, bei denen typischerweise Kop fschmerzen überhaupt oder zunächst als einziges Krankheitszeichen auftreten.
Differentialdiagnostisch (= zur Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen) wichtig innerhalb dieser Gruppe: "Ps ychogene" Kop fschmerzen.
Nach Soyka (1989) gibt es kein spezifisch psychogenes (= rein psychisch bedingtes) Kopfschmerzsyndrom. Das "Ad-Hoc-Commitee" definierte die "psychogenen" Kop fschmerzen als halluzinatorische Sinnestäuschung oder Ausdruck einer Konversionsneurose ohne peripheren Schmerzmechanismus. Die Kritik an dieser Definition setzt bei letztgenanntem Kriterium ein, gibt es doch primäre Kop fschmerzen, bei denen auch kein peripherer Schmerzmechanismus bekannt ist. Insgesamt gesehen dürften rein psychogen verursachte Kop fschmerzen relativ selten sein, wenngleich wir ihn in der Klinik recht häufig sehen (ca. 3-4% aller Patienten mit chron ischen Kop fschmerzen). Dies ist jedoch darauf zurückzuführen, daß sich in einer Schmerzklinik naturgemäß Patienten mit therapieresistenten Kop fschmerzen häufen.

B2 Kop fschmerzen als Begleitsymptom (= zusätzlich auftretendes Krankheitszeichen):
Neben Kop fschmerzen sind in der Regel weitere Symptome für die exakte Diagnose richtungsweisend. Die Kenntnis der möglichen Krankheitsbilder ist allerdings wichtig, da manchmal auch in untypischer Weise Kop fschmerzen als zunächst einziges Symptom auftreten können. Außerdem gilt es, andere Begleitsymptome nicht zu übersehen.

B2.1 Arteriitis temporalis (Arteriitis cranialis) (= En tzündung der Schläfenschlagader): Ursache ist die Riesenzellarteriitis (Riesenzellenarteriitis), die vorwiegend neben der A. temporal is (= Schlagader an der Schlä fe) auch die A. carotis externa (= äußere Halsschlagader) und die A. centralis retinae (= Schlagader im Auge) befallen kann. Die anhaltend bohrende, in ihrer Intensität wechselnde Kop fschmerzen, hauptsächlich im Schläfenbereich, treten meist im Rahmen eines allgemeinen Krankheitsgefühls auf. Häufig bestehen auch Muskelschmerz und Gelenkschmerz. Anhaltende Schläfenschmerzen sprechen relativ gut auf wiederholte Infiltrationen im Ausbreitungsgebiet des N. auriculotemporalis mit lang wirkenden Lokalanästhetika (= örtlichen Betäubungsmittel) an.
Bei Befall der Kaumuskulatur tritt die typische Claudicatio mastica toria (= Kaumuskelschwäche) auf. Die Blutsenkung ist regelmäßig stark erhöht.
Schon der Verdacht auf eine Ar teriitis temporalis zwingt wegen der Gefahr der Erblindung (Befall der A. centralis retinae) zur sofortigen Kortisonbehandlung. Der Nachweis der Krankheit erfolgt histologisch (= durch Gewebeuntersuchungen).

B2.2 Folgende internistische Krankheiten können, wenn auch relativ selten, mit Kop fschmerzen einhergehen: Schilddrüsendysfunktion, Nebenniereninsuffizienz, Hypoglykämie, Hyperparathyreoidismus, Hypophysenadenom, Anämie (= Blutarmut), Panzytopathien, Leukämien, Angina pectoris, Aorteninsuffizienz.

B2.3 Exogene Intoxikationen (= durch äußere Ursache entstandene Vergiftungen) (Soyka 1980):
Eine Vielzahl von Noxen (= schädliche Substanzen) können Kop fschmerzen auslösen. Manche Autoren (z.B. Bing 1948) bezeichnen dieses Schmerzbild als vasomotorische Kop fschmerzen (= von den Blutgefäßen ausgehende Kop fschmerzen). Die Schmerzsensationen nehmen meist innerhalb von Stunden zu, der Schmerzcharakter wird oft als dumpf, bohrend und pulsierend angegeben. Häufige Lokalisation: hinter den Augen, an St irn, Sch läfen und ringförmig um den ganzen Schädel. Die Schmerzdauer hängt von der Dauer der Exposition (= Zeitdauer der Gifteinwirkung) ab.
Häufig liegt auch eine Mitbeteiligung des autonomen (= unwillkürlichen) Nervensystems in Form von Herzsensationen, Hyperhidrosis (= starkes Schwitzen) oder Schwindelgefühl vor. Die Vorgeschichte zeigt häufige Wiederholung des Beschwerdebildes.

Medikamente. Bei dieser Gruppe treten Kop fschmerzen als Begleitsymptom oft schon in therapeutischer Dosierung auf, so daß man dann allenfalls von einer relativen Intoxikation (= Vergiftung) sprechen kann.
Folgende Wirkstoffe sind besonders zu erwähnen: Tetrazykline, Nitroglyzerin, Nalidixinsäure und Indometacin. Nicht selten klagen Frauen über Kop fschmerzen bei gleichzeitiger Kontrazeptiva-Medikation (= Antibabypille). Vitamin A -Überdosierung, oft als Folge einer Selbstbehandlung, ist ebenfalls zu erwähnen.
Auch Schmerzmittelmißbrauch kann auf Dauer zu Kop fschmerzen (Schmerzmittel-Kopfschmerzen, Analgetikakopfschmerzen) führen. Häufig werden sogenannte "rezeptfreie" Schmerzmittel im Rahmen einer Selbstbehandlung bevorzugt. Verstärkend wirken Tranquilizer (= Mittel zur Beruhigung) oder barbiturathaltige Arzneimittel.
Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft), bei deren Überschreiten die Ausbildung eines durch Medikamente hervorgerufenen Kopfschmerzes droht, beträgt für Koffein 340 mg, Barbiturate 210 mg, Paracetamol 1875 mg, Pyrazolonderivate 1025 mg, Codein 60 mg und für ASS (= bekannt als Aspirin) 1750 mg (Diener 1993). Es ist zu bedenken, daß sich hinter der Diagnose "Schmerzmittel-Kopfschmerzen" auch eine Migräne, Kop fschmerzen vom Spannungstyp oder sogar Kombinationskopfschmerzen verbergen können.
Der Entzug von Schmerzmittel verursacht häufig die typischen Entzugskopfschmerzen, die etwa zwischen 3 und 10 Tagen anhalten. Meist bestehen vegetative Begleitsymptome wie Schwindel, Übelkeit, Schlaflosigkeit, aber auch innere Unruhe. Auffallend ist, daß Schmerzm ittelkop fschmerzen ungleich häufiger bei Patienten auftreten, bei denen die ursprüngliche Schmerzquelle, wegen der Schmerzmittel überhaupt eingenommen wurden, ebenfalls Kop fschmerzen sind. Diese Beobachtung läßt vermuten, daß Patienten mit chron ischen Kop fschmerzen hinsichtlich der Ausbildung eines Schmerzm ittelkopfschmerzes deutlich empfindlicher reagieren als Patienten, die wegen anderer, nicht im Kop f lokalisierter, chronischer Schmerzsyndrome einen Schmerzmittelabusus betreiben.
Ähnliches gilt auch für die Analget ikaen tzugskop fschmerzen. Diese sehen wir hauptsächlich bei Patienten mit vorbestehenden, chronische n Kop fschmerzen. Ergotaminmißbrauch führt ebenfalls zu Dauerkopfschmerzen, die sich bei Migränikern dem ursprünglichen Schmerzbild aufpfropfen, wodurch Kombinationskopfschmerzen entstehen. Die sog. kritische kumulative Wochendosis (= Menge die sich in einer Woche anhäuft) liegt für Ergotamintartrat bei 5 mg und für Dihydroergotamin bei 7 mg (Diener 1994). Der Entzug von Ergotam in verursacht analog zum Schmerzmittel-Entzug ebenfalls Beschwerden, vor allem aber treten in dieser Phase heftigste Migräneattacken gehäuft auf.

B2.4 Posttraumatische Kopfschmerzen:
Die sogenannten posttrau matischen (= nach einer Verletzung auftretenden) Kop fschmerzen können prinzipiell nach jeder Verletzung im Kop f-/Nackenbereich auftreten. Weder die Art der Verletzung noch das Ausmaß der Gewebsdestruktionen korrelieren mit der Intensität und der Dauer dieser Kop fschmerzen. So kann ein vergleichsweise harmloses Schleudertrauma (Beschleunigungstrauma, Beschleunigungsverletzung) ohne objektivierbare krankhafte Veränderung zu heftigsten Kop fschmerzen führen, während Patienten mit einem ausgedehnten Schädelbasisbruch nach Ausheilung völlig kopfschmerzfrei sein können. Hinsichtlich Intensität, Periodizität (= zeitliches Auftreten) und Lokalisation (= Ort an dem die Schmerzen empfunden werden) gibt es ebenfalls keine Gesetzmäßigkeiten.
Die posttraumatischen Kop fschmerzen können sowohl als Kopfschmerzen vom Spannungstyp als auch als Migränekopfschmerzen oder gemischt, im Bereich der Stirn und/ oder am Hinterhaupt betont, auftreten. Häufiger sehen wir Patienten, die typische Symptome eines Kopfschmerzes vom Spannun gstyp angeben, der aber während einer örtlichen Betäubung der den Schädel versorgenden Ner ven nicht wegbleibt. In diesen Fällen muß angenommen werden, daß die Störung von den Hirnhäuten ausgeht, da das Hirngewebe ja schmerzunempfindlich ist. Besonders ein längerer, verletzungsbedingter Leidensweg kann die Ausbildung einer psychischen Überlagerung (Hypochondrie, Neurotizismen) begünstigen.
Eine erwähnenswerte Besonderheit der posttraumatischen Kop fschmerzen ist die dysautonome Kephalg ie. Einseitige, attackenartige Schmerzsensationen mit vegetativer Beteiligung, teilweise auch Mydriasis (= weite Pupille) und Sehstörungen, kennzeichnen dieses Schmerzbild.

Therapie der sekundären (= auf eine Grundkrankheit zurückzuführenden) Kop fschmerzen:
Grundsätzlich gilt es, die herausgefundene Schmerzursache ursächlich zu behandeln bzw. zugrunde liegende Noxen (= schädliche Stoffe) wegzulassen. Intermittierend (= zeitweilig), bis z.B. eine kausale (= gegen die Ursache gerichtete) Thera pie wirksam wird, können Schmerzmittel verabreicht werden.
Kann die ursächliche Krankheit nicht oder nicht mehr erfolgreich therapiert werden (z.B. fortgeschrittener Hirntumor), können Behandlungsmaßnahmen wie bei primären Nicht-Mig räne- oder Bing-Horton-Kopfschmerzen versucht werden.
Die Thera pie bei der Arteriitis temporalis (teilweise auch als Arteriitis cranialis, Arteriitis granulomatosa, Riesenzellenarteriitis oder Riesenzellarteriitis bezeichnet) (= En tzündung der Schläfenschlagader) besteht in sofortiger Verabreichung von Kortikosteroiden. Als Einstiegsdosis werden 100mg Prednisolon täglich empfohlen, jeweils nach 5 Tagen wird dann um 10 mg reduziert. Der therapeutische Fortschritt kann an der Blutsenkung ersehen werden.
Wenn ein Analgetikamißbrauch (= Schmerzmittelmißbrauch) tatsächlich auf ein chronifiziertes Schmerzsyndrom und nicht etwa auf ein eigendynamisches Suchtpotential zurückzuführen ist, besteht die Therapie der daraus resultierenden Schmerzmittel-Kop fschmerzen in sofortigem Absetzen des Schmerzmittels und nicht etwa in ausschleichender Dosisreduzierung. Da mit dieser Maßnahme ja die Schmerzquelle, wegen der die Analgetika (= Schmerzmittel) überhaupt eingenommen wurden, nicht ausgeschaltet wird, muß die Therapie derselben mit anderen Mitteln fortgesetzt werden, denn es macht ja wenig Sinn, in dieser Situation wieder auf (andere) Schmerzm ittel zurückzugreifen.
Als alternative Therapie eignet sich in besonderem Maße die wiederholte Verabreichung eines lang wirkenden örtlichen Betäubungsmittels (z.B. Bupivacain) in Form der therapeutischen Lokalanästhesie. Parallel zum En tzug verordnen wir zur Abschirmung möglicherweise auftretender vegetativer Entzugserscheinungen Trimipramin, initial (= zu Beginn) i.v. (= in die Blutader).
Nicht selten besteht gleichzeitig auch ein Benzodiazepin-M ißbrauch. Eine diesbezügliche Entzugssymptomatik kann mit Carbamazepin, Gabapentin oder Valproinsäure behandelt werden (Apelt et al. 1992).
Die En tzugsbehandlung bei Analgetikaabusus (= Schmerzmittelabusus bzw. -mißbrauch) erfordert intensive ärztliche Interventionen, was in der Regel nur im Rahmen einer stationären Therapie durchführbar ist (Schmerzzentrum, Schmerzklinik).

"Psychoge ne" (= psychisch verursachte) Kop fschmerzen sollten stationär psychosomatisch orientiert behandelt werden. Da die betroffenen Patienten fast regelmäßig auf einer körperlichen Ursache ihrer Schmerzen "bestehen", ist es nicht sinnvoll, sofort in die Psychotherapie einzusteigen, man riskiert damit nur, daß der Patient die Therapie abbricht. Indem wir mit einer täglichen therapeutischen Lokalanästhesie im Kopfbereich beginnen, geben wir dem Patienten das Gefühl, daß auch wir an die körperliche Entstehung seiner Schmerzen glauben. Gleichzeitig aber bestehen wir darauf, daß der Patient an Einzelentspannungsübungen wie z.B. autogenem Training teilnimmt, was meist auch eingesehen und toleriert wird. Der Psychotherapeut, der auch das autogene Training durchführt, erhält so die Gelegenheit, die Patienten kennenzulernen und Vertrauen zu bilden, um auf dieser Basis allmählich in psychologische / psychotherapeutische Interventionen einsteigen zu können.
Hilfreich ist auch eine 3-4 tägige psychovegetative Entspannung durch eine sogenannte "Schlafkur". Zur wiederholten Schlafinduktion verwenden wir 1-2 mg Flunitrazepam, zusätzlich geben wir 1-2 mal täglich 40 mg Prothipendyl. Eine weitere Interventionsmöglichkeit bietet die Verabreichung psychotroper schmerzdistanzierender Substanzen (= Mittel zur Therapie der Psyche, aber auch bei Schmerzen hilfreich).

C Kombinationskopfschmerzen:

In der Klinik sehen wir Kombinationskopfschmerzen immer häufiger, wobei eindeutig die Kombination eines primären (= als eigenständiges Krankheitsbild auftretenden) (hauptsächlich Mig räne) mit sekundären (= als Folge einer Erkrankung oder "Vergiftung" auftretenden) (hauptsächlich Analgetikakopfschmerzen) Kop fschmerzen dominiert. Bei Beteiligung eines Schmerzm ittelkopfschmerzes kann oftmals die Ursprungskomponente erst nach einer En tzugsbehandlung diagnostiziert werden, weil erst dann die ursprüngliche spezifische Symptomatik wieder in den Vordergrund rückt. Kombinationskop fschmerzen treten fast immer als Dauerkopfschmerzen auf.

Die Kombinationen

C1. Migräne und Kop fschmerzen vom Spannungstyp, wobei die einzelnen Komponenten entweder gemeinsam oder zeitlich voneinander getrennt auftreten können. Da die Einzelsymptome fließend ineinander übergehen können, lassen sich nicht in jedem Falle die Einzelkomponenten trennen. Häufig kommen die Patienten mit der Hilfsdiagnose "migränoide Kephalgie" (= migräneartige Kop fschmerzen).

C2. Migräne und Schmerzmittel-/Ergotamin- Kop fschmerzen. Bei dieser Kombination dominiert als zweite Komponente aufgrund eines Schmerzm ittel- oder Ergotaminabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Ergota min) ein vasomotor ischer (= von Blutgefäßen ausgehender) Schmerztyp, also dumpf und pulsierend. Ein unflankierter Entzug des Ergotamins (= in dem als alleinige Maßnahme das Ergota min weggelassen wird) führt häufig zu statusartigen (= anhaltenden) Migräneanfälle n.

C3. Spannun gs- und Schmerzmittelkop fschmerzen. Anamnestisch (= in der Vorgeschichte) traten die ursprünglichen Kop fschmerzen vom Spannun gstyp früher sehr häufig, oft täglich auf und zwangen so zu häufiger Schmerzmitteleinnahme, wodurch sich schleichend zusätzlich Schmerzm ittelkop fschmerzen ausbildeten. Aktuell geben die Patienten meist Dauerkopfschmerzen mit wechselnder Intensität an.

C4. Andere Kombinationen sind möglich, jedoch seltener, so z.B. vertebragene Kop fschmerzen (= von der Halswir belsäule ausgehende Kopfschmerzen) und Schmerzm ittel-Kop fschmerzen.

Therapie des Kombinationskop fschmerzes:

C1. Zur Therapie der Kombination von Mig räne und Kop fschmerzen vom Spannun gstyp gilt als Mittel der Wahl die parallele Medikation mit einem Beta-Blocker (= eigentlich ein Blutdruckmittel, wirkt aber auch gegen Mig räne) und einem Antidepressivum (= Mittel gegen Depression, u.a. aber auch bei Kop fschmerzen hilfreich). Wir bevorzugen Propanolol, 160-240 mg/d und Maprotilin, bis 150 mg/d. Für die akute und subakute Therapie hat sich die therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika) im Kopfbereich bewährt. Je nach aktueller Schmerzsituation können auch Schmerzmittel verabreicht werden.

C2. Bei allen Kombinationen, die mit einem Ergotamin- bzw. Schmerzmittelabusus (= mißbräuchliche Anwendung von Schmerzmi ttel bzw. Ergo tamin) einhergehen, wie die Kombinationen Mig räne und Ergota min- oder Schmerzmittelkop fschmerzen, steht zunächst die Entzugsbehandlung im Vordergrund. Wegen der gefürchteten Entzugskopfschmerzen sollte die Therapie stationär in einer Schmerzklin ik erfolgen.
Nach unserer Erfahrung läßt sich ein Entzug besonders erfolgreich mit Trimipramin (= ein Mittel primär zur Therapie der Psyche, wirkt aber auch schmerzlindernd) bewerkstelligen. Die sonst ca. 3-10 Tage anhaltenden En tzugskopfschmerzen sprechen in der Regel zuverlässig auf die wiederholte (1 bis 2 mal tägliche) therapeutische Lokalanästhesie im Kopfbereich an.
Die Therapie mit einem örtlichen Betäubungsmittel ist in dieser Situation die optimale Lösung, da es wenig sinnvoll ist, den En tzugskopfschmerz wieder mit (anderen) Schmerzmitteln behandeln zu wollen. Da die therapeutische Lokalanästhesie auch zur prophylaktischen (= vorbeugenden) Migränetherapie geeignet ist, tritt die ursprüngliche Mig räne nach einem erfolgreichen En tzug oft nur noch in abgeschwächter Form auf.
Bei nicht ausreichender Wirkung kann immer noch zusätzlich ein Betablocker (= Blutdruckmittel, das auch bei Mig räne hilft) (z.B. Propanolol) oder ein Serotonin-Antagonist (= ein dem Gewebshormon Serotonin entgegenwirkendes Mittel) verabreicht werden.

C3. Die Therapie der Kombination Spannun gs- und Schmerzm ittekop fschmerzen erfolgt analog zu 2. Zunächst beginnt man wieder die Entzugsbehandlung mit Trimipramin unter dem Schutz einer wiederholten therapeutischen Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel bzw. Lokalanästhetika). Im Zuge einer stationären Therapie führen wir diese dann 2x täglich noch ca. 10-14 Tage konsequent weiter.
Zur Schmerzprophylaxe (= Schmerzvorbeugung) des Spannungskopfschmerzes ist die Einleitung einer schmerzdistanzierenden psychotropen Medikation (= Mittel zur Therapie der Psyche, wirken aber auch gegen Kop fschmerzen) sinnvoll. Dazu tauschen wir dann später Trimipramin gegen Maprotilin oder Doxepin aus.

C4. Vom Prinzip her gelten die beschriebenen Therapiemaßnahmen auch für andere Kombinationen. Ist eine Komponente ein Schmerzm ittel- Kop fschmerz, so erfolgt immer zunächst der En tzug danach wird das ursprüngliche Kop fschmerz-Syndrom behandelt. In der Praxis ist es allerdings oft nicht einfach, einen Kombinationskop fschmerz zu erkennen, besonders wenn eine langjährige chron ische Verlaufsform vorliegt.
Auch wenn wir nicht sicher sind, daß Schmerzm ittel- (oder Ergotamin-) Kop fschmerzen vorliegt, dies aber aufgrund des aktuellen Medikamentenverbrauchs theoretisch möglich erscheint, führen wir die beschriebene Entzugsbehandlung durch, wobei wir die gewohnte, bisherige Schmerzmittelmedikation sofort absetzen. Nicht selten bleiben Kop fschmerzen nach dieser Therapie völlig weg, so daß dann nicht einmal mehr im nachhinein eine differenzierte Diagnose gestellt werden kann.

Therapeutische Lokalanästhesie (= Behandlung mit einem örtlichen Betäubungsmittel) im Bereich des Kopfes zur En tzugsbehandlung:
Blockade aller Ner ven, die an der sensiblen Innervation (= Versorgung) des Schmerzbereichs beteiligt sind (infrage kommen die Ner ven supraorbitales, occipitales majores et minores), mit 1-2 ml z.B. Bupivacain 0,25-0,5% an ihren Austrittspunkten, 1 bis 2 mal täglich. Zusätzlich werden, falls betroffen, die Aurikulotemporalis- Region (= Schläfenbereich) und korrespondierende Triggerpunkte (= Schmerzreizpunkte) infiltriert. Von besonderer Bedeutung sind die myofaszialen (= Mus keln und deren Gewebsumhüllung betreffende) Triggerpunkte.
Bei hinterkopfbetonten Kop fschmerzen, auch mit mehr oder weniger deutlicher Beteiligung der Halswir belsäule, unabhängig davon wie die Kop fschmerzen nach den obengenannten Kriterien klassifiziert wurde, führen wir in gleicher Sitzung tiefe Infiltrationen der paravertebralen (= an die Wir belsäule angrenzenden) Mus kulatur mit insgesamt etwa 4- 6 ml durch.

Grundsätzlich sind auch bei den verschiedenen Kombinationskop fschmerzen nichtmedikamentöse Therapieverfahren sinnvoll, so z.B. die transkutane (= über die Haut verabreichte) elektrische Nervenstimulation mittels Klebeelektroden und Biofeedback (= Registrierung und Rückmeldung bioelektrischer Signale), insbesondere aber auch psychologische Interventionen (z.B. Erlernen von Entspannungstechniken, Schmerzbewältigung).

Wichtige Schlußbemerkung

Wenn Kop fschmerzen ohne erkennbare Ursache neu auftreten und längere Zeit anhalten oder immer wieder kommen, so müssen zum Ausschluß organischer Ursachen unbedingt folgende Untersuchungen durchgeführt werden:

1. Elektroenzephalogramm (EEG) (= Ableitung und Registrierung der elektrischen Hirnströme)
2. Computertomographie (CT) des Schädels, evtl. Magnetresonanztomographie (MRT)